Prévenir les morts subites d’origine cardiovasculaire, où en sommes-nous rendus?

Trimes.org tient a remercier Éric d’avoir écrit cet article pour nous éclairer sur les récents cas de décès durant les derniers marathons automnales. C’est un grand privilège pour nous de pouvoir publier cet article, et nous souhaitons vous rappeler l’importance de partager ce style d’information. (traduction > à diffuser sur vos facebooks, twitter et vous pouvez même en parler à votre pause café). 

Texte de Éric Contant, MD

La mort d’un athlète au Marathon de Montréal a fait tout un tollé dans les médias, d’autant plus que le dernier remontait à plus d’une dizaine d’années. Cette année, au Triathlon de NYC, deux athlètes sont morts dans la portion nage : un homme de 64 ans qui serait décédé d’une crise cardiaque ainsi qu’une athlète de 40 ans, ancienne nageuse de haut niveau qui n’était connu pour aucun problème cardiaque. Tous ces décès ont inquiétés plusieurs athlètes et aussi soulevés une question : aurait-on pu prévenir ces décès?

Tout d’abord, il me semble important de souligner le profil particulier des décès observés dans le triathlon. Comme vous le savez tous, le triathlon est composé de trois disciplines. Bon, c’est évident, mais une étude publiée en 2010 dans le JAMA démontrait que la grande majorité des décès ont été dans la portion nage! Quoi? Dans cette étude, le cardiologue Kevin Harris a vérifié le nombre et les circonstances de décès auprès des 2971 événements sanctionnés par USA Triathlon entre 2006-2008 le nombre et circonstances des décès. Ainsi, 13 des 14 recensés entre 2006 et 2008 se sont faits dans la portion nage. Tous les participants étaient âgés entre 28 à 65 ans et 11 étaient des hommes. Pour les curieux, l’autre décès était dans la section vélo, suite à une chute accidentelle. Pour les décès en mer, des signes de détresse avaient été observés chez 8 des 13 individus et 5 ont été trouvés inconscients sur scène. Tous les nageurs sont décédés par noyade mais des anomalies cardiovasculaires ont été notées chez 7 des 9 nageurs pour qui une autopsie a été effectuée.

Selon Dr Harris, le problème se situait surtout au niveau du délai pour reconnaître les gens en difficulté et leur venir en aide. Imaginez un athlète en détresse, au milieu d’une cohue d’une centaine de participants, au travers des bras en l’air et de l’eau qui éclabousse. Il faut tout d’abord que les sauveteurs l’identifient et puis se rendent jusqu’à lui. Pour les manœuvres de RCR, il semble que plus tôt les manoeuvres sont débutées, plus il y a de chance de survie. Donc, dans un contexte de folie totale d’un départ de masse en natation, tous les éléments pointent dans la direction de problèmes dans l’identification de gens en difficultés.

Causes de décès

Il semblerait que la littérature divise les athlètes en deux groupes : ceux de moins de 35 ans (appelons-les les jeunes) et ceux au-dessus de 35 ans (appelons-les les maîtres).

Les causes de mort subite se chevauchent entre les deux groupes, mais chez les jeunes, on retrouve surtout des anomalie du muscle du coeur, de son courant électrique ou d’une anatomie particulière. Toutes ces anomalies peuvent mener à une arrythmie maligne lorsque le coeur est près d’un effort maximal.

Voici quelques causes connues d’anomalies cardiaques chez le jeune athlète :

• Cardiomyopathie hypertrophique (36%)
• Anomalies congénitales des coronaires (17%)
• Myocardite (6%)
• Cardiomyopathie arrythmogénique du ventricule droit (4%)
• Prolapsus de la valve mitrale (4%)
• Sténose aortique (3%)
• Athérosclérose (3%)

Aller dans les détails pathophysiologiques de ces maladies serait dépasser les objectifs de cet article.

Il faut aussi mettre le tout en contexte. Malgré que les décès chez les jeunes soient hautement médiatisés, le tout reste extrêmement rare (1-3 cas / 100,000 selon les études). Par contre, l’impact social est grand, car ce sont des gens en santé qui avaient encore toute une vie productive devant eux.

Chez les maîtres, contrairement à ce que l’on voit chez les jeunes athlètes, le décès n’est pas relié à une anomalie cardiaque congénitale non-décelée, mais à cause d’une atteinte cardiaque progressive due à l’âge et aux habitudes de vie, telles que vue dans la population générale : l’athérosclérose.

Pendant une course, une nage, une sortie de vélo, un IM ou n’importe quel effort, le cœur a une demande en énergie augmentée. Cette demande en énergie doit être équilibrée via un apport plus élevé, c’est l’offre et la demande. Si le cœur a de l’athérosclérose et que l’apport est diminué, le cœur souffre et là ça va mal. Un éventail d’événements peu arriver : l’athlète peut avoir une douleur à la poitrine et tout simplement arrêter l’effort, une plaque d’athérosclérose peut se détacher et boucher une artère complètement (infarctus), le cœur peut entrer en arythmie et créer la mort, etc. Mais la grande différence chez ce groupe est que l’on considère le cœur soit « malade » ou à risque élevé.

Le modèle italien

En terme de dépistage des maladies cardiovasculaires chez les athlètes, l’Italie est unique. Depuis 1982, l’Italie oblige tous les athlètes « compétitifs » à passer une évaluation médicale. Leur modèle est basé sur celui d’un groupe de médecins surspécialisée majoritairement des cardiologues, qui travaillent dans des centres pour l’évaluation des athlètes. Ces médecins posent des questions ciblées pour le dépistage des maladies cardiovasculaires, puis les athlètes sont examinés et passent un électrocardiogramme (ECG). L’ECG, qui était une spécialité italienne, s’est étendu au reste de l’Europe. En 2005, l’European Society of Cardiology (ESC) a changé ses recommandations et suggère de faire passer un ECG à tous les athlètes.

Une étude italienne parue en 2006 dans le JAMA s’est intéressée à ce programme de dépistage et à son efficacité. Un protocole strict recensait chaque mort subite chez les athlètes dans une région de l’Italie et tous les athlètes décédés subissaient une autopsie pour déterminer la cause du décès. L’étude a révisé de manière rétrospective le nombre de décès par mort subite pour trois périodes : 1979-1981 (soit avant l’implantation du modèle), 1982-1992 (pour analyser les premiers impacts d’un ECG systématique) et, finalement, de 1993-2004 (late phase). Les résultats sont assez révélateurs. Si on compare 1979-1980 et 2003-2004, l’incidence de mort subite de cause cardiovasculaire chez les athlètes a diminué de 89% ! L’incidence annuelle de mort subite en 1979-1980 était de 3,6 / 100,000 années-personnes puis elle est passée à 0,4 / 100,000 années-personnes pour 2003-2004. Petit bémol, dans les 24 années de l’étude, on compte seulement 55 décès au total. 89% est impressionnant, mais il faut relativiser les choses : une baisse importante d’un évènement rare le rend encore plus rare! C’est pourquoi plusieurs personnes se questionnent à savoir si faire des ECG à tout le monde vaut vraiment la chandelle…

Le modèle américain

D’habitude, les Américains se démarquent par le nombre excessif de tests médicaux qu’ils demandent. Cependant, quand vient le temps de dépister les athlètes, les recommandations américaines sont de ne PAS faire d’ECG! Seulement une historique et un examen physique sont recommandés. Par contre, s’il y a un élément positif à l’un ou à l’autre, un ECG est alors requis. Les raisons de ne pas faire un ECG sont légitimes : beaucoup de faux-positifs (le test est positif, mais en vérité l’athlète est sain), le coût total de tous ses tests alors que l’incidence est faible, certaines anomalies cardiovasculaires ne se manifestent pas sur un ECG, etc.

Une étude de coût-bénéfice est parue en 2010 dans le Annals of Internal Medicine concluait que inclure un ECG à une histoire et un examen physique chez de jeunes athlètes dans un contexte préparticipatoire avait des avantages. Cette étude, qui était une estimation de calculs mathématiques complexes plutôt qu’une étude en temps réel, à ses limitations bien sûr. Par contre, elle apporte des contre-arguments à ceux qui sont contre l’ECG de routine pour des raisons financières.

Athlètes plus âgés que 35 ans 

Comme dit précédemment, dans cette catégorie d’âge, la cause la plus fréquente de décès cardiovasculaire est la maladie athérosclérotique. Même chez un athlète maître en santé, qui a bien mangé et fait de l’exercice régulièrement toute sa vie, le vieillissement peut atteindre ses artères. Si on inclut dans ce groupe les anciens fumeurs, des gens avec un surpoids qui font du triathlon pour perdre du poids ou les gens qui veulent se remettre en santé, ce sont des gens qui ont l’air « en santé » actuellement, mais qui ne l’ont pas toujours été. Ainsi, ce groupe d’âge est hétérogène et rassemble des gens de tous les profils de santé possible.

Pour les athlètes plus vieux que 35 ans, un ECG est recommandé d’emblée. Il faut mentionner que la probabilité d’attraper un ancien infarctus chez un patient asymptomatique est rare.

Si le patient est âgé de plus de 65 ans ou a des facteurs de risque de maladie coronarienne, un test d’épreuve à l’effort est alors recommandé (on demande au patient de faire un effort, surtout sur des tapis roulants, et on fait un ECG en même temps). Tout test positif va nécessiter des tests supplémentaires ou sinon peut entraîner des restrictions.

En conclusion

En résumé, pour dépister des anomalies cardiovasculaires potentiellement dangereuses, il semble qu’une historique ciblée, un examen physique et un ECG sont indiqués. Cependant, il faut mettre tout ça dans un contexte que la mort subite chez un jeune est rare et qu’il y a beaucoup de faux-positifs qui vont entrainer un stress et des examens diagnostics inutiles. Par ailleurs, les études affluent surtout de l’Italie, où ils ont un système unique de médecins surspécialisés dans l’évaluation préparticipatoire chez les jeunes athlètes.

J’aimerais terminer en vous mettant en garde :

• Les morts subites chez les jeunes athlètes sont rares, mais hautement médiatisées et effrayantes pour les autres athlètes
• Si vous voulez avoir une évaluation préparticipatoire, il faut aller voir des médecins spécialisés dans le domaine. Au Québec, je pense surtout aux médecins sportifs ou aux cardiologues.
• N’hésitez pas à donner votre opinion sur le blog et écrivez-moi si jamais vous n’êtes pas d’accord, j’aimerais vous entendre.

Merci à Trimes.org de m’avoir demandé d’écrire un article sur le sujet, ce fût un plaisir.

Références sur demandes

Éric Contant, MD